[성인간호학] 심혈관계

 

심부전

심장이 제기능을 하지 못해서 혈액을 온몸에 공급하지 못함

심장이 펌프 역할을 하여 온몸에 피를 순환시켜야하는데 그 기능을 제대로 하지 못함

이완이나 수축기능이 저하된 질환->온몸에 산소가 부족해짐, 계단만 오르내려도 숨이 가빠짐.

정맥이 울혈됨->피가 심장으로 돌아가지 못하고 한곳에 오래머물러 압력이 높아져 울혈됨, 막혀서 정체된 상황,

혈압이 저하되고 피순환이 안되기 때문에 산소 및 영양공급을 위해 맥박이 빨라짐, 위기를 감지하고 교감신경(놀래서 도망갈때 신경빨라지는것과 비슷)이 활성화 되어 심장이 빨리 뛰도록 자극함.

안지오텐신, 레닌, 알도스테론 분비->심장이 약하게 뛰니까 활성화 되어 혈압을 올림(혈압약), 심실확대(Ventricular Dilatation), 심근비대 (Myocardial Hypertrophy)->심실이 확대되어 혈액을 더 담고 뿜어내려고 함, 심장근육이 두꺼워짐

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급성 심부전 (Acute Heart Failure)

갑자기 심장기능이 떨어짐. 쇼크, 출혈, 순환 혈액량 감소. 극심한 피로, 저혈압,

 

울혈성 심부전 (Congestive Heart Failure, CHF)

심장이 만성적으로 혈액을 충분히 내보내지 못함, 정맥에 혈액이 고여 축적됨, 장기간의 고혈압이 원인, 판막질환등의 원인

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좌심부전(Left-sided Heart Failure)

좌심실의 펌프장애로 좌심실이 인체로 혈액을 충분히 내보내지 못함, 좌심실의 혈액 방출량이 감소되면 원래는 좌심실에서 폐정맥으로 혈액순환이 되는데 혈액이 많이 안오게되면서 폐정맥이 상승하며 폐울혈이 발생

호흡곤란(누웠을때) 기침이나 천명음, 야간 발작성 호흡곤란,

증상으로는 좌심실에서 박출량이 감소되면, 허약 피로, 빈맥, 어지러움, 등의 증상이 나타남, 폐정맥압이 상승되면 호흡곤란, 기침, 분홍색 객담, 폐모세혈관쐐기압 증가, 폐잡음 증가

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우심부전(Right-sided Heart Failure)

우심실이 혈액을 내보내지 못함, 우심방->우심실->대동맥->좌심방->좌심실->폐정맥인데 혈액양이 적어지면서 전신정맥계가 울혈됨, 좌심부전 먼저 발생 후 우심부전 발생함

폐에서 가스교환된 정맥혈이 감소되면서 울혈이 발생하고 그 울혈은 (울혈(congestion): 심장이 혈액을 충분히 내보내지 못해 폐·간·복부·다리 등 장기와 조직에 혈액이 정체되는 상태) 만성 울혈성 심부전이 됨

 

울혈증상 : 문맥압이 증가, CVP상승, 말초부종, 요흔성부종(Pitting Edema) 손가락으로 피부를 누르면 그대로 오래 머물러 있는것, 간종창(Hepatomegaly, 간비대)은 간이 많이 커진 상태->간정맥에 혈액이 많이 고여있기 때문(윗배 팽만감이나 압통, 소화불량 등의 증상이 있음)

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좌심실부전->혈액량 감소->폐정맥압 올라감-> 폐울혈옴-> 우심방에 피가 많이안옴->우심실도 압력이 증가함->우심실부전이옴->정맥울혈증가->CVP증가->말초부종

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심부전의 치료

 

심근 수축력을 강화시키는 치료

약해진 심장의 힘을 보강시켜 혈액을 더 잘 내보내도록 함

디곡신(Digoxin): 심근 수축력을 높여 심박출량 증가시키지만 단기간 사용하면 개선효과 금방있으나 장기간 사용하면 부작용이 많음, 응급시에만 사용함

강심제는 서맥을 주의하여 1분간 반드시 맥박을 측정해야 하고, 혈중농도 측정, 전해질 반드시 관찰(저칼륨 혈증이 일어나는 경우 독성증상 위험 증가)

베타 교감신경 차단제-> 도파민 도부타민 투여

 

베타1 수용체 (β1 receptor)주요 위치: 심장 (심근, 방실결절, 동방결절)

베타2 수용체 (β2 receptor)주요 위치: 기관지, 혈관 평활근, 자궁, 간

β1 선택적 차단제 심장, 호흡 사용

β1+β2 비선택적 차단제 호흡기 질환환자에게는 사용 주의

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심근의 활동을 감소하기 위한 치료

전부하(Preload) 감소 (심장으로 돌아오는)

혈액이 심장으로 돌아오는 혈액량이 많으면 전부하 증가, 적으면 전부하 감소라고 함

①체액량을 줄여서 정맥을 감소시킨다 이뇨제 사용 ,(라식스, 프로세미드)

라식스(Lasix, 성분명: Furosemide)

강력한 루프 이뇨제

신속하게 체액을 줄여 급성 폐부종, 울혈성 심부전에서 응급으로 사용

(칼륨, 나트륨 손실됨) 저칼륨 혈증,

②정맥을 확장시켜 혈관 용적을 증가시키고 귀환혈액량도 감소됨

 

니트로글리세린(Nitroglycerin)

급성 심부전, 폐부종에서 정맥 확장 효과가 빠르게 나타남.

혈압이 너무 낮을 때는 주의 필요.

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후부하 감소(afterload)감소

심장이 혈액으로 내보낼때 심실이 말초혈관까지 내보내야 하는 힘 (압력 또는 저항)

 

ACE 억제제 (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors) Captopril, Enalapril, Lisinopril (프릴)

동맥이완(혈관확장)->후부하감소

베타차단제(β-blocker) Propranolol, Metoprolol은 저혈압 주의함->교감신경을 차단하여 심근의 산소 요구량을 감소시킴,

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기좌호흡(Orthopnea)

누운 자세에서 호흡곤란이 심해지고, 앉거나 상체를 세우면 호흡이 편해지는 상태

심부전 환자들이 “눕기만 하면 숨이 차서 베개를 여러 개 베고 잔다”고 표현하는 경우

반좌위, 좌위 다리를 침상아래로함, 기침권장함

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급성폐수종 (Acute Pulmonary Edema) 심부전 환자에서 자주 발생하는 응급 상태

객담기침, 호흡곤란, 좌심부전의 악화로 발생, 분홍색 가래, 청색증, 불안, 공포감

좌심실 기능 저하-> 혈액을 몸으로 잘 못뿜어냄-> 폐정맥압 상승-> 폐 모세혈관에 혈액이 고임-> 체액이 폐포로 누출-> 저산소증-> 심한 호흡곤란 (폐포 내에 물이참)

 

고농도 산고 동급, 인공호흡기 적용, 모르핀, 이뇨제, 혈관확장제, 기관지확장제 사용

이뇨제 (Furosemide, Torsemide 등) 신속히 소변배출, 폐울혈 감소

혈관확장제 (Nitroglycerin, Hydralazine 등) 전부하감(심장을 돌아오는 혈앨량), 후부하 감소 (심장이 뿜어내는힘)

강심제 (Digoxin) → 심근 수축력 강화시켜 폐울혈 감소

모르핀-> 조직산소 요구량 감소

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허혈성 심질환 (Ischemic Heart Disease, IHD)

심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 동맥경화 등으로 좁아지거나 막혀서 심근에 산소가 부족해지는 상태.

심근이 산소가 부족해지면 기능이 떨어지거나 괴사할 수 있음

 

관상동맥(Coronary artery)

좌관상동맥(Left Coronary Artery, LCA)

우관상동맥(Right Coronary Artery, RCA)

출저 AI

협심증(Angina Pectoris)과 심근경색(Myocardial Infarction)으로 구분됨

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협심증 (Angina Pectoris)

관상동맥이 좁아져 산소공급이 일시적으로 부족해지고 흉통이 발생함

조이는 듯한 타는 듯한 쥐어짜는듯한 느낌, 좌측어깨및 팔, 상복부로 방사됨

 

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안정형 협심증 (Stable angina)

스트레스, 운동시 발생, 휴식하면 괜찮아짐, NTG복용시 완화됨, 심전도 정상

심근허혈, 운동, 죽상경화증 등의 원인

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불안정형 협심증 (Unstable angina)

휴식에도 발생, 10분이상 지속, NTG완화안됨, 빈도강도 증가, 20-30%심근경생 진행

관상동맥+죽상경화반파열,혈전형성->혈류감소

T파 편평 혹은 역전

불안정형 협심증

 

출저 AI

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이형성 협심증 (Variant angina, Prinzmetal angina)

관상동맥이 좁아진것이 아닌 갑작스런 경련을 일으킴, 순간적으로 혈류 차단,

새벽이나 아침에 잘나타남,

심전도는 ST분절 상승, T파 역전

이형성 협심증

출저 AI

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협심증의 치료

약물

니트로글리세린(Nitroglycerin)혈관확장제, 심근 산소 요구량 감소시킴

(자가방법 교육)

항상 휴대하며 혀밑에 녹여먹음(설하정), 투여하면 1-2분 내 흉통 완화되고 지속될 경우 3회 5분간격으로 까ㅏ지 ㄱ능함, 효과 없는경우 병원 방문하고 차광용기에 보관하고 습기 피함,

부작용으로 저혈압, 두통, 실신,등이 있으나 혀의 작열감은 부작용이 아님

 

교감신경차단제Propranolol 교감신경 차단하여 심박수 감소시킴(베타차단제)

칼슘통로차단제Amlodipine, Diltiazem,verapamil (혈관 평활근 이완시켜 관상동맥확장)

항응고제Heparin, Enoxaparin(혈전형성 억제)

혈소판응집억제제Aspirin, Clopidogrel (혈소판 응집 막음)

ACE인히비터Enalapril, Ramipril(혈압조절 및 심근보호)

 

수술

경피적 관상동맥 성형술(PTCI) 좁아진 관상동맥에 풍선 확장술 + 스텐트 삽입

관상동맥 우회술(CABG) 막힌 관상동맥을 우회

 

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심근경색 (Myocardial Infarction)

관상동맥이 완전 차단되어 병이 발생, 심근조직의 괴사 (비가역적)(Irreversible) 되돌릴수 없다

쥐어짜는 통증, 분쇄성통증, 상복부 방사통, 30분이상 지속되며 NTG로 완화가 되지않음

소변량감소, 폐울혈, 좌심실 부전, 사지냉감

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심전도

초기 심근허혈 T파역전

T파 역전이 의미하는 것 심근에 산소 공급이 부족하지만 아직 괴사는 없는 상태

 

 

급성기 심근손상 ST분절 상승 심근이 손상되기 시작한 단계로, 관상동맥이 갑자기 막혀 심근에 산소 공급이 중단되면서 세포막이 손상 (STEMI의 대표적 소견)

 

후기 심근괴사 비정상적으로 깊은Q파 심근이 괴사되어 전기적 활동이 사라진 부위를 반영 (괴사된 조직은 전기 신호를 전달하지 못하므로, 심전도에서 깊고 넓은 Q파)

 

 

혈액검사

CK(Creatine Kinase) 근육손상시 상승( 심근 말고 다른 근육도포함)

CK-MB 심근경색 후 4-6시간 이후 상승(CK-MB는 시간 경과)

LDH(Lactate Dehydrogenase) 나쁜콜레스테롤 늦게 상승, 세포손상시 방출됨

Troponin T 심근 특이도 가장 높음, 정상인에게는 측정불가, 심근에 대한 특이도 높음

myoglobin 근육 손상시 바로 상승, 민감도 높고 특이도 낮음(심근 이외에도 존재)

bnp(Brain Natriuretic Peptide) 심근경색+심부전 진단시 사용

 

Troponin은 심근 특이도, CK-MB는 시간 경과, Myoglobin은 초기 민감도, LDH는 지속성, BNP는 심부전 평가

심근경색 진단에는 Troponin과 CK-MB가 가장 중요

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심근경색의 치료 약물

니트로글로세린(Nitroglycerin) 흉통 완화

모르핀(Morphine) 강력한 진통제 → 극심한 흉통 완화

교감신경차단제(Beta-blocker) 심박수·혈압 감소 → 심근 산소 소모 줄임

혈정용해제(Thrombolytics) Streptokinase, Alteplase (t-PA)출혈 위험 ↑

아스피린(Aspirin)혈소판 응집 억제 → 혈전 형성 방지

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수술

PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, 경피적 관상동맥 성형술)

좁아지거나 막힌 관상동맥을 풍선 카테터로 확장해 심장 근육으로 가는 혈류를 개선하는 최소 침습 시술

 

관상동맥 스텐트 삽입술 (Coronary Stent Implantation)풍선 확장술

관상동맥 스텐트 삽입술은 협착된 관상동맥을 넓히고 혈류를 유지하기 위해 금속 또는 약물 코팅된 그물망 구조물(스텐트)을 혈관 내에 삽입하는 시술

 

간호중재 헤파린으로 혈전예방, 말초맥박 측정, 심장모니터링, 사지굴곡 주의, 조영제배출 (수분권장), ★카테터 삽입부위 출혈예방위해 모래주머니 압박★

 

CABG (Coronary Artery Bypass Graft, 관상동맥 우회술)

심장으로 가는 주요 혈관이 심하게 좁아지거나 막혔을 때, 다른 혈관을 이용해 새로운 혈류 경로를 만들어주는 수술

출저 AI

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심근경색 간호중재

조기심실수축(PVC, Premature Ventricular Contraction)은 심실이 정상 박동보다 먼저 수축하는 부정맥의 한 형태로, 흔히 ‘심장이 한 박자 건너뛴다’는 느낌을 주는 현상(조기심실수축 관찰)

부정맥의 전조 신호로 심실빈맥, 심실세동같은 치명적인 부정맥을 진행시키므로 위험신호이다. 잘관찰해야함

ABR, 산소 공급: SpO₂ 94% 미만 시 산소 투여(2~4L/분 nasal cannula)

출저AI

 

심근경색 환자에게 대변완화제를 투여하는 것은 단순히 변비 예방이 아니라, 심장에 무리를 주지 않고 안전하게 배변하도록 돕는 중요한 간호중재, 발살바 효과(배변 시 호흡을 멈추고 힘을 주는 행위)를 피하는 것이 핵심,

 

심실정 부정맥 위험, 심실조기수축(PVC, Premature Ventricular Contraction), 심실빈맥(VT, Ventricular Tachycardia), 심실세동(VF, Ventricular Fibrillation)

 

심인성 쇼크(cardiogenic shock)주의 심장이 충분히 혈액을 펌프질못하여 장기에 산소와 영양 공급이 부족해지는, 생명을 위협하는 응급 상태,심인성 쇼크-> 심근 수축력이 떨어져 심박출량(Cardiac Output)이 감소

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