활력징후 측정 v/s check

 

활력징후 측정

수행항목

액와체온, 맥박과 호흡, 혈압

 

 

1.물과 비누로 손위생을 한다.

2. 필요한 물품을 준비하고 작동여부를 확인한다 (청진계, 체온계, 혈압계)

3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

4. 손소독제로 손위생을 한다.

5. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인한다. 입원팔찌와 환자리스트 (또는 처방지)를 대조하여 대상자의 이름과 등록번호를 확인한다.

6.대상자에게 체온, 혈압, 맥박, 호흡(활력징후)를 측정해야 하는 이유와 목표 및 절차를 설명한다.

7. 체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦는다.

고막체온계 -> 탐침덮개를 꺼내 고막체온계에 덮는다, 대상자의 머리를 돌려 체온할 귀를 노출시키고 귓바퀴를 당긴 후 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다

(성인의 귓바퀴 후상방, 소아의 귓바퀴 후하방)

탐침을 제거한 후 소독솜으로 닦고 체온을 적는다.

전자체온계-> 겨드랑이 중앙에 삽입한 후 체온계가 빠지지 않도록 하고 체온을 측정한다

8. 대상자에게 움직이지 않고 "삐"소리가 날때까지 기다려줄것을 설명한다.

9. 체온측정 후 대상자의 자세를 편안하게 유지하도록 설명한다.

10.손가락으로 요골동맥을 찾아서 올려놓고, 맥박을 확인한 후 측정한다.

1분간 측정하여 기록한다, 30초동안 맥박수 측정후 곱하기 2를하는 경우도 있다.

요골동맥(노동맥, Radial artery)은 팔꿈치에서 시작해 손목과 손바닥까지 이어지는 주요 혈관

위치-> 손목에서 측정 , 간호사의 중지, 검지 손가락 사용함

요골동맥 맥박을 측정할 때는 손목 바깥쪽(엄지 손가락 아래쪽)에 위치한 요골동맥을 손가락으로 눌러 확인함

11. 맥박측정 후 대상자에 호흡수를 측정한다.

1분간 호흡수를 측정한다. 30초동안 호흡수 측정한 후 곱하기 2를 하는 경우도 있다.

12. 측정 후 물품을 정리하고 PR, RR, BT메모한다

13. 대상자에게 혈압을 측정할 것을 알리고 자세를 취하도록 한다. 팔을 심장과 같은 높으로 올리고 팔을 노출시키도록 한다.

14. 팔 오금상완동맥 2-3Cm 커프에 bulb에 연결된 줄이 대상자의 상완동맥과 평행이 되게하고 손가락 하나가 들어갈 정도 여유를 두고 감는다.

15.상완동맥 위에 청진기를 대고 커프에 고정시킨다.

16.혈압계의 조절밸브를 잠근 후 압력 bulb를 눌러 160-200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다.

17. 청진기를 귀에 꽂고 조절밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리고 처음 심장소리가 들리는 지점의 눈금을 기억한다.

18.조절밸브를 천천히 열어 심장소리가 없어지는 지점의 눈금도 기억한다

(소리가 나는 시기 수축기, 사라지는 시기 이완기)

청진기를 이용한 혈압 측정(청진법, Korotkoff sound)

19.사용한 물품을 정리하고 대상자의 환의도 정리한다.

20.소독솜으로 닦는다(청진기, 혈압계, 체온계 등)

21.물과 비누로 손위생을 한다.

22.간호기록지에 대상자의 호흡, 체온, 혈압, 맥박을 기록한다