[성인간호학] 면역/신체손상 (응급간호)
응급상황에서 발생하는 간호 중재 대상자
다발성 외상(Multiple Trauma) 신체 여러부위 동시에 손상이 발생 (폭팔, 사고 등)
다발성 골절(Multiple Fracture) 2개 이상의 뼈가 골절된 상태 (사고, 외상 등)
손상부위 경부고정(부목), 척수 손상시 통나무 굴리기
ABCDE 사정(Primary Survey)는 응급환자 간호에서 가장 기본이 되는 우선순위 평가 체계
Airway (기도) Breathing (호흡) Circulation (순환)Disability (신경학적 상태)Exposure (노출 및 환경)
사정 후 반응 없으면 심폐소생술 시행함
개방된 상처에 멸균거즈 덮기, 출혈 시 상처 바로 윗부분을 압박, 동맥출혈량 감소시킴, 압박드레싱, 지혈대 사용
이물질에 의한 기도폐쇄(Foreign body airway obstruction, FBAO)
즉각적인 처치 없으면 질식의 위험성 있음,
부분 폐쇄 (Partial obstruction) 숨이 거칠어짐, 발성 호흡 가능, 기침함
완전 폐쇄 (Complete obstruction) 의식소실, 청색증,
의식있는 대상자-> 하임리히법 시행(Heimlich maneuver) 복부를 압박해 (배꼽과 검상돌기 사이의 복부밀어올리기)이물질을 배출시킴
의식없는 대상자->심폐소생술 시행
열에 대한 응급 상황간호
열성 경련 (Heat cramp), 열경련
과도발한(다한증, 땀이 비정상적으로 많이남)-> 수분및 나트륨 소실->근육강직, 경련 발생
팔다리 차고 축축한 피부, 저혈압증상, 소금물 제공, 시원한곳으로 이동, 염분수액, 수분보충
열탈진(열피로)(Heat exhaustion)
고온환경에서 장기간 노출됨, 순환부전 발생하고 심박출량 부족, 수분과 염분 소실됨, 혈액순환 장애 증사아
과잉발한, 두통, 차고 축축한 피부, 혼미, 오심구토증상 발생, 정맥으로 수액을 공급해서 전해질을 보충하고 ㅗㅇ풍이 잘되는 장소로 이동함, 시원한장소
열사병 (Heat stroke)
태양열을 너무 오래쬔 경우, 체온 40도 이상 상승됨, 체내 열이 축적됨, 즉시 응급실로 이송, 경련 혼수, 저혈압 쇼크, 의식저하, 옷을 벗기고 얼음담요적용하여 체온을 내림
동상(Frostbite)
피부와 조직이 얼어 혈류가 정체됨, 창백한 피부 및 괴사, 따끔거림, 무감각, 귀나 코에 많이 발생
문지르지 않고 미지근한물에 담금, 39-42도 온수, 궤양시 파상풍 주사
저체온증(Hypothermia)
찬물에 오랜시간 있음, 장시간 추위노출, 영양결핍, 젖은의복, 고령의노인
보온을 적용하고 젖은옷은 제거함, 따뜻한 수액 공급함
교상Bite wound
동물이나 사람에게 물린 상처, 피부손상, 감염, 파상풍, 광견병 위험성이 있음
세척->지혈->소독->예방접종->항생제
뱀->물린부위 위를 묶어 정맥류 차단, 심장보다 낮추기
벌->아나필락시스 관찰, 두드러기 부종, 호흡곤란, 기도폐쇄 등 -> 에피네프린 투여
카드나 얇은 판으로 밀어서 침을 제거함, 금속사용금지(독이 더 주입될 수 있음
흐르는 물에 상처 세척, 부종 및 통증감소 (얼음찜질)
지연성 과민반응 7-10일 (Delayed-type hypersensitivity, DTH)
중독Poisoning/Intoxication
약물 중독: 마약, 진통제, 수면제, 항우울제 등
부식제, 탄화수소가 아닌것은 토큰시럽으로 구토를 유발함, 의식이 없는경우 위세척함
활성탄->쥐약이나 농약 섭취후 위장관 내에서 독성성분을 흡착시켜 체내 흡수를 막음
강산물질, 강알칼리물질 섭취 : 구토 안되고 물로 중화시킴 -> 2차손상의 위험이 존재함-> 식도와 위를 지나면서 점막을 손상시킴, 의식저하 환자가 구토하면 폐렴 가능성 있ㅇㅁ
화학물질 중독: 농약, 세제, 가스(일산화탄소 등)
일산화 탄소에 중독되면 산소운반 능력이 감소되고 청색증이나 혼수가 발생함, 의복을 느슨하게 풀고 고압산소요법으로 산소 제공함, 환자이동
접촉에 의한 독은 흐르는 다량의 물로 세척하고 옷을 제거한 후 다시 세척함
알코올 중독: 과음으로 인한 급성·만성 손상니코틴 중독: 흡연으로 인한 의존식품 중독: 독버섯, 패류독소, 상한 음식중금속 중독: 납, 수은, 비소 등
쇼크(Shock)
순환계 장애로 조직이나 장기에 혈류가 충분히 공급되지 않음,
순환부적절-> 산소가 부족해짐-> 조직의 기능장애 및 사망
빈맥, 빈호흡, 소변량감소, 의식저차, 혈압이나 체온저하 증상
저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)
이뇨, 탈수, 화상, 출혈 등으로 차고 축축한 피부나 빈맥, 빈호흡 증상발생, 변형된 트렌델렌버그 체위(Modified Trendelenburg position) -> 다리 올리고 상체는 평평히 함, 기본 트렌델렌버그 체위: 환자의 머리를 낮추고 발을 높이는 자세 (머리 아래, 발 위). 기본 트렌델렌버그 체위: 환자의 머리를 낮추고 발을 높이는 자세 (머리 아래, 발 위). 체액 공급, 산소공급, 체온유지, 교감신경흥분제 투여
심장성 쇼크(Cardiogenic shock)심장이 펌프 역할을 제대로 하지 못해 전신에 충분한 혈액을 공급하지 못하는 상태, 심박출량감소->혈액순환부전
원인은 심근경색, 심부전, 부정맥, 소변량감소, 호흡증가, 맥박저하, 빈맥, 저혈압, 혈관확장제, 강심제, 이뇨제, 글루코코르티코이드,혈전용해제, 항응고제투여, 윤번지혈대 적용 윤번지혈대는 팔이나 다리에 일정 시간 동안 지혈대를 감아 정맥혈을 일시적으로 저류시킴 (폐부종시)
혈관확장제 (Vasodilators)
니트로글리세린(Nitroglycerin)나이트로프루시드(Nitroprusside)
강심제 (Cardiotonic agents)
도파민(Dopamine)도부타민(Dobutamine)디곡신(Digoxin)
이뇨제 (Diuretics)
푸로세미드(Furosemide, Lasix)
글루코코르티코이드 (Glucocorticoids)
하이드로코르티손(Hydrocortisone)덱사메타손(Dexamethasone)
혈전용해제 (Thrombolytics)
스트렙토키나제(Streptokinase)우로키나제(Urokinase)t-PA (Tissue plasminogen activator, Alteplase) 👉
혈관성쇼크Distributive shock
혈관이 과도하게 확장되어 말초 저항이 감소하면서 조직에 혈류가 제대로 분배되지 못하는 상태,혈액량은 충분함
패혈성쇼크(Septic shock)
세균이 혈류에 유입, 광범위 항생제, 수액공급, 뇌척수액, 소변등 배양검사, 의식저하, 발열 오한의 증상
신경성쇼크(Neurogenic shock)
척수나 신경손상, 교감신경장애,
약물->승압제 (Vasopressors) 노르에피네프린(Norepinephrine) 페닐에프린(Phenylephrine) 도파민(Dopamine) 에피네프린(Epinephrine)
메틸프레드니솔론(Methylprednisolone)은 합성 글루코코르티코이드(당질 코르티코이드) 약물로, 강력한 항염증·면역억제 작용을 하는 스테로이드 제제
아나필락틱 쇼크(Anaphylactic shock)
IgE 매개 면역반응, 혈관확장, 혈압저하, 과민성 알레르기 반응, 코르티코스테로이드 에피네프린 투여 항히스타민제, 기관지 확장제 투여