[성인간호학] 신경계
무의식환자간호
측위,반복위유지
인두분비물 제거, 침상머리 30도상승, 흡인시 측위,
필요시 인공호흡기적용, 정맥으로 수액공급, 코위관, 위관영양 시행
icp상승하지않게 천천히 주입하고, 머리옆으로 눕히고 자주흡인
가피,구강건조 시진, 이하선염예방=구강간호 시행, 마사지시행
ROM시행, 팔외전, 손가락 가볍게굴곡, 손바닥 약간외회전, 족하수예방, 고관절 대전자 바로지지, 2시간마다 인공눈물 점안, 안주위부종 냉찜질, 구강체온금지,환의만입힘,
요정체 사정-> 요정체시 정체도뇨관 삽입 실금사정
필요시 배변완화제, 글리세린좌약,억제대사용, 금지, 침상난간 패드적용,
실어증
표현성실어증 (Broca’s aphasia) 말하기어려움, 자신의어려움인지 (그림판제공)
감수성실어증(Wernicke’s aphasia) 말글의 이해어려움
전반적실어증(Global aphasia) 의사소통 장애, 단어대화이해하는데어려움
연하곤란 간호중재
좌위,연식이나반연식, 걸쭉한음식, 구강안쪽 깊숙하게 넣어줌,
마비되지않은쪽으로, 빨대보단 컵으로먹음, 음료는 용기의 3분의 2만 담음
머리 뒤로 젖히지 않음, 턱 당기기 자세(chin tuck position)로 삼킴 반사 촉진
시럽,바나나,쌀,크래커금지, 식후 입안 음식 제거, 일주일에 2회씩 체중재기
식전 30분 휴식시간 식후 45-60분 이상 좌위유지
뇌혈류는 이산화탄소분압이 증가하면 뇌혈류도증가한다
ICP상승기준 두개내압 20mmHg이상
정상치: 7~15 mmHg (≈ 70~180 mmH₂O)
경계치: 15~20 mmHg → 상승 위험
상승시 보상작용 뇌척수액(CSF) 조절하기 위해 지주막하강으로 이동하고 뇌척수액 생산,흡수조절
두개내 혈액량이 변화(두개강 내 정맥혈을 밖으로 내보내 공간 확보)하고 뇌조직용적이 변화, 한계가오면 뇌탈출(herniation) 발생200 mmH₂O 이상
icp임상증상
의식수준저하, 활력징후변화, 쿠싱 3대증상 고혈압,서맥,호흡이상,맥압증가
수축기혈압 상승(맥압30이상상승), 느린맥박, 체인스톡호흡, 실조성호흡
두개내압 상승 유두부종, 양측동공확대, 흐릿한시야, 아침에심한두통, 제뇌자세, 분출성구토, 대발작형태,
icp치료
고탄산증, 저산소증 예방, 리도카인(Lidocaine)은 대표적인 아미드계 국소마취제이자 항부정맥제투여(기도에 투여후 흡인시행)호흡부적절시 인공호흡기 paco2 25-30d유지, 수분 제한, 약간의 탈수,만니톨투여, 항경련제 카바마제핀, 페니토인,부신 겉질에서 분비되는 호르몬(코르티솔, 알도스테론 등)을 합성하여 만든 약물인 코르티코스테로이드, 배변완화제 투여, 발살바 메뉴버, (Valsalva maneuver), 저체온요법
icp간호중재
느린맥박, 혈압상승관찰, 필요시 경우colla 부목이용, 침상머리 30-45도 상승, 경정맥 압박 금지, 꼬이거나하면 압력상승, 둔부 굴곡금지, 트렌델렌버그 금지, 배변시 힘주기금지, 관장금지, 발살바메뉴버금지(간호중재에는금지) 등척성 운동금지, rom 가능, 과도환기시켜 뇌혈관수축, paco2: 25-35
수분섭취제한, 이뇨제사용 탈수관찰 만니톨투여, 기침긴장피할것, 저체온담요,
뇌졸중
허혈성 뇌졸중 (Ischemic Stroke) 혈전(피떡)이나 색전(혈류를 타고 온 덩어리)이 뇌혈관을 막음 전체 뇌졸중의 약 70~80%
tpa투여 혈전용해제, 24시간 출혈사정, 항응고제 pt,aptt사정, 항혈소판제제 아스피린 투여
다이아제팜항경렩, 고지혈증치료제
출혈성 뇌졸중 (Hemorrhagic Stroke) 뇌혈관 파열 → 뇌내출혈(ICH), 지주막하출혈(SAH)
헤파린 투여시 출혈->프로타민, 와파린 투여시 출혈->비타민k +응고인자보충
항경련제 페니토인 다이아제팜,
일과성허혈발작
시각장애, 흐린시야,복시, 손팔일시적마비, 보행장애, 심한두통, 일시적 무감각증, 현훈
우측뇌손상
일상생활 어려움, 시간공간 인지장애있음
좌측뇌손상
기억력 결핍, 날짜와 환경에대해알려줌,실어증 구음장애발생,그림판이용
옷은 마비된 쪽부터 입도록 함,
연하기능 간호 연식,반연식 제공,
뇌동맥류는 뇌혈관 벽이 약해져 풍선처럼 부풀어 오른 상태
뇌종양간호중재
드레싱 및 배액관 모니터링 50이상 8시간, 너무 저하시 보고함
천막상 수술 침상머리30도 상승
천막하 편평하게눕고 24-48시간 한쪽옆으로 누움